一、行業分類：其他金屬加工處理業(2549)

二、災害類型：被撞（6）

三、媒 介 物： 吊掛鉤具（372）

四、罹災情形：死亡1人

五、發生經過：

107年9月19日上午4時5分許，由罹災者黃○○和曾○○共同完成鋼捲包裝後，由曾○○將已包裝鋼捲吊掛至台車上搬運至第4棟廠房，再由罹災者黃○○於第4棟廠房操作吊升荷重10公噸固定式起重機將台車上之鋼捲，吊運放置於鋼捲儲放區後方，當日上午4時20分許曾○○聽到「啊」一聲，曾○○、陳○○、呂○○等3人立即趕至鋼捲儲放區，看到罹災者黃○○已倒臥於第2列鋼捲前方地面，經救護車將罹災者黃○○送至林口長庚醫院急救後仍不治死亡

六、原因分析：

研判災害發生原因為107年9月19日上午4時20分許罹災者黃○○未曾接受吊升荷重3公噸以上固定式起重機操作人員安全衛生教育訓練，亦未經固定式起重機操作技術士技能檢定合格，操作第4棟廠房吊升荷重10公噸固定式起重機，將重約4.48公噸鋼捲放置於第2列鋼捲最後方後，並由第2列與第3列鋼捲間寬度約50公分間隔，以人員在前吊具在後方式操作肇災之固定式起重機前進，前進時疑因固定式起重機吊掛用具之1個C形吊鉤(距離地面高度約78公分)，不慎勾到1號鋼捲內圈，使1號鋼捲受C形吊鉤拖拉瞬間滑動，而另1個C形吊鉤猛然甩動(因未勾到鋼捲)，致罹災者黃○○遭甩動C形吊鉤撞擊造成頭部外傷及併肋骨多處骨折致創傷性休克死亡。

本次災害發生原因分析如下：

1、直接原因：罹災者黃○○從事固定式起重機操作，遭到C形吊鉤撞擊造成頭部外傷及併肋骨多處骨折致創傷性休克死亡。

2、間接原因：

不安全狀況：鋼捲堆放時各堆放列間未保持適當距離妨礙固定式起重機機械之操作。

3、基本原因：

(1) 未對鋼捲堆放作業實施危害辨識、評估及控制。

(2) 未接受一般安全衛生教育訓練。

(3) 勞工未曾接受吊升荷重3公噸以上固定式起重機操作人員安全衛生教育訓練，亦未經固定式起重機操作技術士技能檢定合格。

七、災害防止對策：

1、雇主對物料之堆放，應依下列規定：…三、不得妨礙機械設備之操作。…(職業安全衛生設施規則第159條第3款暨職業安全衛生法第6條第1項)

2、 經中央主管機關指定具有危險性機械或設備之操作人員，雇主應僱用經中央主管機關認可之訓練或經技能檢定之合格人員充任之。(職業安全衛生法第24條)

八、現場示意圖或照片：