• 行業分類：其他專門營造業（4390)
• 災害類型：物體飛落(04)
• 媒 介 物：移動式起重機(212)
• 罹災情形：死亡1人
• 發生經過：

據與罹災者共同作業的勞工○○○稱：我是災害發生當日移動式起重機之吊掛手，當天已經吊好第一次模板材料，因為剛開始伸出吊臂時有聽到異音，所以罹災者就查看吊臂，發現副桿沒正確固定，罹災者就通知我回到起重機處，罹災者跟我說是副桿插銷固定位置錯誤，叫我拿工具(鐵鎚、拔釘器、副桿插銷)，罹災者就拿了拔釘器去調整副桿插銷固定位置，我在旁邊等候，突然副桿翻落，我被副桿撞到背部，罹災者被副桿壓到背部，後來就有人通知救護車，將我送到林口長庚紀念醫院，經檢查無須住院治療，即回工作場所。

• 原因分析：

依現場勘察及相關人員所述，災害原因為罹災者操作起重機吊掛模板作業時，因副桿尾端銷耳片置於尾座銷耳片上，未正確固定於尾座上下2銷耳片中，致副桿前銷孔卡到主桿，於是罹災者與吊掛手○○○將尾座銷拔出後，即著手調整副桿，研判罹災者於撬出過程將副桿後座銷耳稍微提高再向外側推出，因副桿尾端高於副桿頭端，副桿重心往頭端偏移，致副桿中掛銷往頭端滑出中掛座孔，造成副桿翻落壓擊位於下方的罹災者，致罹災者頭胸背部鈍挫傷併顱骨與頸椎骨折及氣血胸，創傷性休克死亡。

• 直接原因：調整移動式起重機副桿固定銷時，副桿翻落壓擊致死。
• 間接原因：
  • 從事移動式起重機檢修、調整作業時，未指定作業監督人員，從事監督指揮工作。
  • 工作場所有物體飛落之虞者，未設置防止物體飛落之設備及使勞工戴用安全帽等防護具。
• 基本原因：
  • 未確實實施自動檢查。
  • 未訂定職業安全衛生管理計畫。
• 災害防止對策：
  • 雇主對於移動式起重機之檢修、調整、操作、組配或拆卸等，應依下列規定：一、從事檢修、調整作業時，應指定作業監督人員，從事監督指揮工作。六、。。。(起重升降機具
    安全規則第40條第1款暨職業安全衛生法第6條第1項)
  • 雇主對於工作場所有物體飛落之虞者，應設置防止物體飛落之設備，並供給安全帽等防護具，使勞工戴用。(職業安全衛生設施規則第238條暨職業安全衛生法第6條第1項）
  • 雇主應訂定自動檢查計畫及實施自動檢查。(職業安全衛生管理辦法第79條暨職業安全衛生法第23條第1項）